Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (с изменениями на 1 июля 2022 года)

______________________________________

(наименование органа, предоставляющего

государственную услугу,

либо должностного лица)

От ___________________________________

______________________________________

     (полное наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя,

ФИО гражданина/законного представителя)

______________________________________

______________________________________

(местонахождение юридического лица,

индивидуального предпринимателя,

гражданина (фактический адрес)

______________________________________

______________________________________

(адрес электронной почты, телефон

(при необходимости)

ЖАЛОБА

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: ____________________________________________________

(указать суть жалобы)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

______________________

(фамилия, инициалы)

______________________

(дата)

______________________

(подпись)

Жалобу принял:

______________________

(должность)

______________________

(подпись, дата)

______________________

(инициалы, фамилия)