ФОРМА
Руководителю территориального управления Министерства социального развития Пермского края по ______________________________________ ______________________________________ (муниципальному району/городскому округу) от ___________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проживающего по адресу: ______________________________________ Паспорт: серия _________ N _____________ выдан ________________________________ (кем, когда) ______________________________________ Телефон: ______________________________ | ||||
Заявление | ||||
Прошу рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне удостоверения как члену семьи гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, на основании следующих документов: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||
"__" ___________ 20__ г. | Подпись _________________________ | |||
Расписку получил | "__" ___________ 20__ г. | _______________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя) | ||