Действующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы (с изменениями на 27 сентября 2022 года)



Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с
радиационным воздействием
вследствие чернобыльской
катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы



ФОРМА



Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п

Ф.И.О.

Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования

Диагноз

Первичное (дубликат)

Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Министр (заместитель министра)

социального развития Пермского края

___________________

(подпись)

__________________

(Ф.И.О.)