Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы (с изменениями на 27 сентября 2022 года)

______________________________________

(наименование органа, предоставляющего

государственную услугу,

либо должностного лица)

От

______________________________________

______________________________________

     (полное наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя,

ФИО гражданина/законного представителя)

______________________________________

______________________________________

(местонахождение юридического лица,

индивидуального предпринимателя,

гражданина (фактический адрес)

______________________________________

______________________________________

(адрес электронной почты, телефон

(при необходимости)

ЖАЛОБА

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: ___________________________________________________

(указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

_______________________

(фамилия, инициалы)

________________________

(дата)

______________________

(подпись)

Жалобу принял:

_______________________

(должность)

________________________

(подпись, дата)

______________________

(инициалы, фамилия)