Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы (с изменениями на 27 сентября 2022 года)

Руководителю территориального управления Министерства социального развития Пермского края по _______________________________________

_______________________________________

(муниципальному району/городскому округу)

от ____________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью (при наличии))

проживающего по адресу:

_______________________________________

Паспорт: серия _________ N ______________

выдан _________________________________

(кем, когда)

_______________________________________

Телефон: _______________________________________

Заявление

об оформлении и выдаче удостоверения инвалида-чернобыльца

Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом на основании следующих документов:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" _____________ 20___ г. Подпись _______________________________

Документы от __________________________________________________________

принял, в журнале учета территориального управления Министерства социального развития Пермского края по _________________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал

_________________________________________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Расписку получил

"___" _____________ 20__ г.

_________________________

(подпись, Ф.И.О. заявителя)