В территориальное управление Министерства социального развития Пермского края | |||
Согласие на обработку персональных данных | |||
Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование их персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью оформления и выдачи мне свидетельства о праве на меры социальной поддержки __________________________ (указать категорию) 1. Дата рождения: __________________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного места жительства: _______________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Свидетельство о праве на меры социальной поддержки реабилитированного лица/лица, признанного пострадавшим от политических репрессий (при наличии): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (серия и номер документа, кем и когда выдан) 5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи свидетельства (дубликата свидетельства) о праве на меры социальной поддержки, предусмотренные для реабилитированных лиц/лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||
"__" ____________ 20__ г. | |||