ФОРМА
Руководителю территориального управления Министерства социального развития Пермского края по __________________________________ _________________________________________ (муниципальному району/городскому округу) от ______________________________________ ________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) ________________________________________, (дата и год рождения) проживающего по адресу: _________________________________________ _________________________________________ Телефон: ________________________________ | ||
Заявление | ||
Прошу выдать мне, реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий), дубликат свидетельства о праве на меры социальной поддержки в связи с тем, что ранее выданное свидетельство ____________________________________ (утрачено, испорчено - нужное записать) Прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ | ||
(дата) | (подпись) | |
__________________________________________________________________________ Решение о выдаче дубликата свидетельства Дубликат свидетельства о праве на меры социальной поддержки реабилитированным лицам (лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий) выдан: __________________________________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи) | ||
(подпись уполномоченного должностного лица) | (подпись руководителя уполномоченного органа) | |