УТВЕРЖДАЮ
Глава Администрации
______________________________
(наименование муниципального
района, городского округа)
______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" ________________ 20 г.
М.П.
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия
в связи с получением вреда здоровью в результате
____________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество гражданина | Год рождения | Адрес места жительства | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Сумма пособия (тыс. рублей) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||
Руководитель филиала (отдела филиала)
государственного казенного учреждения
Республиканский центр социальной
поддержки населения по
_____________________ району (городу)
Республики Башкортостан ______________________________
М.П. (подпись, расшифровка подписи)