Главе Администрации
______________________________
(наименование муниципального
района, городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого
(легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной
ситуации на территории Республики Башкортостан
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
"___" ______________________ г. _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)