Главе Администрации
______________________________
(наименование муниципального
района, городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(данные документа, удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи
и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости,
так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказалось
в зоне чрезвычайной ситуации и пострадало, при этом я и члены моей семьи
утратили полностью (частично) имущество первой необходимости.
Состав семьи:
1. Жена - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын - ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи: ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,