(наименование органа опеки и попечительства)
от опекуна
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, адрес места фактического
проживания опекуна)
исполняющего обязанности опекуна на
основании __________________________________
(наименование и реквизиты акта органа опеки
и попечительства о назначении опекуна)
документ, удостоверяющий личность __________
____________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан),
ИНН ________________________________________
СНИЛС ______________________________________
конт. телефон ____________________
e-mail: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ ОПЕКУНУ
Прошу назначить вознаграждение за исполнение обязанностей опекуна в
отношении совершеннолетнего недееспособного гражданина ____________________
(фамилия, имя,
_____________________________ и заключить договор об осуществлении опеки на
отчество подопечного)
возмездных условиях за счет средств областного бюджета (далее - договор).
Вознаграждение прошу перечислять на счет N ___________________________,
открытый в _______________________________________________________________.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество опекуна)
______________ обязательств перед подопечным _____________________________,