Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку над совершеннолетними недееспособными гражданами, попечительство над ограниченно дееспособными гражданами"

(наименование органа опеки и попечительства)

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания, адрес электронной почты)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) совместно с ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица, желающего стать опекуном (попечителем))

изъявившим (ей) желание стать опекуном (попечителем), согласен (на) на совместное проживание совершеннолетнего подопечного __________________________________

(фамилия, имя, отчество недееспособного (не полностью дееспособного) гражданина)

с опекуном (попечителем) по адресу:

(подпись, дата)