Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку над совершеннолетними недееспособными гражданами, попечительство над ограниченно дееспособными гражданами"

Дата обследования "__" _____________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование ___________

Проводилось обследование условий жизни ___________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Профессиональная деятельность <*> ________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона

гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать

опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

составляет _____ кв. м, состоит из ________________ комнат, размер каждой комнаты: ______ кв. м, ____________ кв. м, ________ кв. м на ______ этаже в ________ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) ____

(нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________________________________________

(нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ____________________________________________________

(нужное указать)

Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем) <**> _______________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственные отношения

С какого времени проживает на данной площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ____________________

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) __________________________________________

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) <**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

(должность руководителя органа опеки и попечительства)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.