Заключение
о наличии у ребенка показаний к оказанию
паллиативной медицинской помощи
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
1. Ф.И.О. ребенка (полностью):
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3. Возраст (полных лет или месяцев): ______________________________________
4. Адрес постоянного места жительства (по регистрации): ___________________
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания в настоящее время: _______________________
___________________________________________________________________________
6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи): _______________
___________________________________________________________________________
7. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается ребенок: _______
___________________________________________________________________________
8. Удостоверение ребенка-инвалида (номер, дата выдачи, срок действия):
___________________________________________________________________________
II. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:
1. Клинический диагноз (код МКБ): _________________________________________
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________