(в ред. постановления администрации Костромской области от 28.03.2022 N 124-а)
ФОРМА
Фирменный бланк Директору
или угловой штамп департамента природных ресурсов
заявителя (при наличии) и охраны окружающей среды
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на пользование недрами
Прошу переоформить лицензию на пользование недрами (серия _____________
номер ____________ вид лицензии ____________), выданную ___________________
___________________________________________________________________________
(субъект предпринимательской деятельности)
для _______________________________________________________________________
(целевое назначение и вид работ)
на ________________________________________________________________________
(субъект предпринимательской деятельности,
___________________________________________________________________________
претендующий на переоформление лицензии (для юридического лица - полное
___________________________________________________________________________
наименование и организационно-правовая форма, для индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии))
на основании ______________________________________________________________
(указывается конкретное основание
___________________________________________________________________________
перехода права пользования участком недр местного значения,
___________________________________________________________________________
предусмотренное статьей 17.1 Закона Российской Федерации "О недрах")
Выполнение условий пользования недрами, предусмотренных вышеуказанной