ФОРМА
Фирменный бланк Директору
или угловой штамп департамента природных ресурсов
заявителя (при наличии) и охраны окружающей среды
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приостановлении осуществления права пользования недрами
Прошу приостановить осуществление права пользования недрами,
предоставленного в рамках лицензии серия ______ номер _______ вид ________,
выданной __________________________________________________________________
(полное наименование владельца лицензии)
для _______________________________________________________________________
(целевое назначение и вид работ)
в связи с _________________________________________________________________
(указывается конкретный случай приостановления права пользования
___________________________________________________________________________
недрами, установленный федеральным органом управления государственным
фондом недр)
О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить __________________
___________________________________________________________________________
(указать способ уведомления)
Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
(указывается весь перечень документов)
"___" __________ 20__ года
(дата подачи заявления)
___________________/_______________________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)
я<*>, ____________________________________________________________________,