(в ред. постановления администрации Костромской области от 24.10.2022 N 525-а)
ФОРМА
Фирменный бланк Директору
или угловой штамп департамента природных ресурсов
заявителя (при наличии) и охраны окружающей среды
Костромской области
Заявление
о досрочном прекращении права пользования недрами
Прошу досрочно прекратить право пользования недрами, предоставленное в
рамках лицензии серия ___________________ номер _______________________ вид
___________________, выданной _____________________________________________
(полное наименование владельца лицензии)
для ______________________________________________________________________,
(целевое назначение и вид работ)
с "___" _______________ 20__ года.
(запрашиваемая дата прекращения
права пользования недрами)
Подписанием настоящего заявления подтверждаю, что ознакомлен с
положениями абзаца второго статьи 21 и статьи 26 Закона Российской
Федерации от 21 февраля 1992 года N 2395-1 "О недрах" и их содержание мне
понятно.
О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить __________________
__________________________________________________________________________.
(указать способ уведомления)
Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
(указывается весь перечень документов)
"___" _______________ 20__ года
(дата подачи заявления)