Форма
Фирменный бланк Директору
или угловой штамп департамента природных ресурсов
заявителя (при наличии) и охраны окружающей среды
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права пользования
участком недр местного значения
Данные о заявителе: ___________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма, ИНН, ОРГН; для индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН, ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
юридический, почтовый адреса)
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения
для _______________________________________________________________________
(вид пользования)
Срок пользования ______________________________________________________
Местонахождение участка недр местного значения ________________________
___________________________________________________________________________
Земельный участок (земельные участки), в пределах которого (которых)
расположен испрашиваемый участок недр местного значения
___________________________________________________________________________
(если земельный участок не поставлен на кадастровый учет, указывается
"не зарегистрирован")
Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для
индивидуального предпринимателя ___________________________________________