"Приложение N 3
к Положению
о проведении конкурсного отбора проектов
по поддержке местных инициатив на территории
муниципальных образований Воронежской области
в рамках развития инициативного бюджетирования
ЗАЯВКА для участия в конкурсном отборе проектов по поддержке местных инициатив в рамках развития инициативного бюджетирования и предоставления субсидии из областного бюджета на реализацию инициативного проекта в _______ году | ||
1. Наименование проекта: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование проекта в соответствии со сметной и технической документацией) 2. Место реализации проекта: 2.1. Муниципальное образование: ________________________________________________________________________ 2.2. Населенный пункт: ________________________________________________________________________ 2.3. Численность населения населенного пункта (для населенных пунктов численностью до 1500 человек) ______________________________________ человек. 2.4. Численность населения (для населенных пунктов, численность населения которых превышает 1500 человек): - населенного пункта ____________ человек, - части населенного пункта ____________ человек. 3. Описание проекта: 3.1. Тип объекта социальной инфраструктуры: ________________________________________________________________________ 3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (описание сути проблемы, степени неотложности решения проблемы, текущего состояния объекта социальной инфраструктуры, развитие которого предусмотрено проектом) 4. Планируемые источники финансирования проекта: | ||
Таблица 1 | ||
N п/п | Источники финансирования | Сумма (руб.) |
1 | 2 | 3 |
1 | Средства субсидии из бюджета Воронежской области (не более 3 млн рублей) | |
2 | Средства бюджета муниципального образования (не менее 5% от суммы запрашиваемой субсидии) | |
3 | Инициативный платеж (не менее 3% от суммы запрашиваемой субсидии) | |
4 | ИТОГО размер денежных средств | |
5 | Денежный эквивалент неденежного вклада населения и (или) благотворителей | |
6 | ВСЕГО стоимость проекта | |
Расшифровка инициативного платежа (строка 3 таблицы 1) | ||
Таблица 2 | ||
N п/п | Инициативный платеж | Сумма (руб.) |
1 | Денежный взнос населения | |
2 | Денежный взнос благотворителей | |
5. Социальный эффект от реализации проекта: 5.1. Благополучатели проекта ________________________________________________________________________ (описание групп населения, которые регулярно будут пользоваться результатами реализованного проекта) 5.2. Число благополучателей _____________________________человек. 6. Участие населения в выборе (поддержке) инициативного проекта: 6.1. Механизм выбора (поддержки) инициативного проекта _____________________ (в соответствии с нормами Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ) 6.2. Число лиц, принявших участие в выборе (поддержке) инициативного проекта и его параметров: _____________________ человек. 7. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: ____________________ дней. 8. Сведения об инициативной группе: | ||
Руководитель инициативной группы ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) контактный телефон: ______________________________________________________ состав инициативной группы: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||
9. Дополнительная информация и комментарии: ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Проект поддержан населением: _____________________________________________ (указывается дата протокола) | ||
Заявитель подтверждает и гарантирует, что вся информация в заявке является подлинной и достоверной. Конкурсная документация будет представлена на бумажном носителе в установленные сроки. | ||
Глава администрации муниципального образования: _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) контактный телефон: ______________________________________________________ | ||
"