(в ред. Постановления Правительства Тверской области от 09.04.2024 N 129-пп)
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения Тверской области -
центра социальной поддержки населения)
Заявление
о выплате социального пособия на погребение
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
СНИЛС (при наличии) _______________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа ______________________ серия _______ номер _________
кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
__________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)
6. Прошу предоставить
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, осуществившего погребение)
в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О
погребении и похоронном деле" социальное пособие на погребение: