О Порядке предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан (с изменениями на 9 апреля 2024 года)

___________________________________________________________________________

  (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                  центра социальной поддержки населения)

                                 Заявление

                 о назначении ежемесячной денежной выплаты

От ________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ____________________ серия ________ номер __________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________

3.   Сведения   о   представителе  заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа ___________________ серия _________ номер __________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________________

                   (наименование документа, дата выдачи)

6. Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату в соответствии:

1)  со  статьей  1  Закона  Тверской области от 29.12.2004 N 80-ЗО "О мерах

социальной   поддержки   реабилитированных   лиц  и  лиц,  пострадавших  от

политических репрессий";