(в ред. постановлений администрации Ненецкого автономного округа от 18.02.2022 N 32-п, от 02.11.2022 N 302-п)
В государственное казенное учреждение
Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты населения"
Заявление
о назначении/продлении выплаты
ежемесячного пособия на ребенка
Прошу назначить (продлить) ежемесячное пособие на ребенка:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место рождения | |
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) | |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) | |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака | |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) | |
Место работы (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются сотрудниками силовых структур) | |
ИНН работодателя (налогового агента) | |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Менял (меняла) паспорт гражданина РФ в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящем в состав семьи | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
2. Сведения о супруге заявителя | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о заключении брака | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Место рождения | |
Место работы (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются сотрудниками силовых структур) | |
ИНН работодателя (налогового агента) (указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются сотрудниками силовых структур) | |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи | |
3. Сведения о детях заявителя | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
СНИЛС | |
Гражданство | |
Реквизиты актовой записи о рождении | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Заявитель является для ребенка | родителем /опекуном (нужное подчеркнуть) |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации (месту пребывания) | |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из
следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на
момент подачи заявления
┌═‰
└═…Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются
военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях
и военных образовательных организациях высшего образования и
не заключившими контракт о прохождении военной службы.
┌═‰
└═…Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении.
┌═‰
└═…Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.
┌═‰
└═… Вы являетесь получателем компенсационной социальной выплаты
в соответствии с пунктом 2 и (или) пунктом 4 части 1 статьи 9.2 закона