В государственное казенное учреждение Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты населения"
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Заявление
об изменении способа доставки выплаты гражданам пожилого возраста
ко Дню пожилого человека
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан, код подразделения | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица;
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;
наименование, ИНН, ОГРН организации, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________