О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты городского округа Самара

В Администрацию городского округа Самара

от

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по адресу:

телефон:

e-mail:

Паспорт:

N

Выдан

дата выдачи:

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

Прошу предоставить компенсационную выплату

на следующий лицевой счет

Моя семья состоит из

человек, в том числе:

(цифрами и прописью)

N п/п

Ф.И.О.

Число, месяц, год рождения

Родственные отношения

1.

2.

3.

4.

5.

Подтверждаю, что у меня, моего супруга(и) и несовершеннолетних детей отсутствует на праве собственности жилое помещение на территории городского округа Самара.

Об уголовной ответственности (статья 159.2 УК РФ) за хищение средств бюджета городского округа Самара путем предоставления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений в целях получения компенсационной выплаты предупреждена(а).

К заявлению прилагаются документы:

1.

2.

3.

4.

"____" _____________ 20___ г.

Подпись

Я согласен(на) на обработку моих персональных данных с целью предоставления компенсационной выплаты, действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия меры социальной поддержки. Проинформировал(а) указанных в данном заявлении членов моей семьи о передаче их персональных данных для дальнейшей обработки в целях предоставления меры социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ____________ 20__ г.

Подпись