Об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Организация отдыха и оздоровления детей, проживающих в Самарской области, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" и о признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области
Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей,
проживающих в Самарской области,
в том числе детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации"
Форма заявления о предоставлении путевки | |||||||||||||||||
Директору | |||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||
Проживающего по адресу | |||||||||||||||||
Паспорт серия ______ номер______, выдан | |||||||||||||||||
дата | |||||||||||||||||
выдачи | |||||||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||||||
Контактный тел. | |||||||||||||||||
Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха детей и их оздоровления | |||||||||||||||||
Прошу выделить моему ребенку: | |||||||||||||||||
(Ф.И.О., дата рождения) | |||||||||||||||||
| бесплатную санаторную путевку | ||||||||||||||||
| летнюю путевку с частичной оплатой (по итогам бронирования) | ||||||||||||||||
| санаторную путевку с частичной оплатой (по итогам бронирования) | ||||||||||||||||
Свидетельство о рождении ребенка/паспорт: серия ______ номер __________, номер актовой записи ______________ дата выдачи _______________, выданный | |||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||||||
Зарегистрированному по адресу: | , | ||||||||||||||||
(полный адрес регистрации) | |||||||||||||||||
Проживающему по адресу: | , | ||||||||||||||||
(полный адрес проживания) | |||||||||||||||||
В целях установления наличия медицинских показаний на оздоровление в санаторном оздоровительном лагере обращался(лась): | |||||||||||||||||
| в государственные, муниципальные медицинские учреждения, расположенные в Самарской области | ||||||||||||||||
(наименование, адрес учреждения) | |||||||||||||||||
| медицинские учреждения, расположенные за пределами Самарской области, или в частные медицинские организации. | ||||||||||||||||
Документы не прилагаю/прилагаю: | 1. | ||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||
Прошу уведомлять или информировать меня о наличии путевок посредством: | |||||||||||||||||
| письменного уведомления (направленного почтой) | ||||||||||||||||
| личного кабинета Социального портала | ||||||||||||||||
| по адресу электронной почты | ||||||||||||||||
| иным способом | ||||||||||||||||
Дата | Подпись | ||||||||||||||||
