Об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Организация отдыха и оздоровления детей, проживающих в Самарской области, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" и о признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области

Форма заявления о предоставлении путевки

Директору

От

Проживающего по адресу

Паспорт серия _____ номер_____, выдан

дата

выдачи

СНИЛС

Контактный тел.

Заявление о предоставлении путевки в организации отдыха детей и их оздоровления детям, находящимся в трудной жизненной ситуации

Прошу выделить моему ребенку:

(Ф.И.О., дата рождения)

бесплатную санаторную путевку

бесплатную летнюю путевку

путевку "Мать и дитя"

путевку за пределы Самарской области

Свидетельство о рождении ребенка/паспорт: серия ______ номер __________, номер актовой записи______________ дата выдачи _______________, выданный

,

СНИЛС

Зарегистрированному по адресу:

,

(полный адрес регистрации)

Проживающему по адресу:

.

(полный адрес проживания)

Ребенок относится к следующей категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации:

дети-сироты;

дети, оставшиеся без попечения родителей;

дети-инвалиды;

дети с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев;

дети, оказавшиеся в экстремальных условиях;

дети - жертвы насилия;

дети, отбывающие наказание в виде лишения свободы в воспитательных колониях;

дети, находящиеся в образовательных организациях для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением, нуждающиеся в особых условиях воспитания, обучения и требующие специального педагогического подхода (специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа);

дети, проживающие в малоимущих семьях;

дети с отклонениями в поведении;

дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи

В целях установления наличия медицинских показаний на оздоровление в санаторном оздоровительном лагере и (или) нуждаемости в уходе и сопровождении законного представителя обращался(лась):

в государственные, муниципальные медицинские учреждения, расположенные в Самарской области

(наименование, адрес учреждения)

медицинские учреждения, расположенные за пределами Самарской области, или в частные медицинские организации.

Документы не прилагаю/прилагаю:

1.

2.

3.

Прошу уведомлять или информировать меня о наличии путевок посредством:

письменного уведомления (направленного почтой)

личного кабинета Социального портала

по адресу электронной почты

иным способом

Дата

Подпись