О внесении изменений в приказ министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 02.11.2012 N 645 "Об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение отдельных категорий граждан, проживающих в Самарской области, путевками на санаторно-курортное лечение"

Директору комплексного центра социального обслуживания населения

от

,

(Ф.И.О.)

,

(дата рождения)

паспорт

(серия и номер)

,

(кем и когда выдан)

,

зарегистрированного(ой) по адресу:

,

номер телефона

Заявление

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии с Законом Самарской области от 08.12.2005 N 210-ГД "Об обеспечении отдельных категорий граждан, постоянно проживающих на территории Самарской области, путевками на санаторно-курортное лечение".

Приложение:

1)

;

2)

.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись, дата)

Документы принял:

     (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

(подпись, дата)

М.П.