Директору комплексного центра социального обслуживания населения | ||||
от | , | |||
(Ф.И.О.) | ||||
, | ||||
(дата рождения) | ||||
паспорт | ||||
(серия и номер) | ||||
, | ||||
(кем и когда выдан) | ||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||
, | ||||
номер телефона | ||||
Заявление о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи | ||||
N п/п | Ф.И.О. заявителя и членов его семьи | Дата рождения | Место жительства | Степень родства | Сведения о доходах |
1. | |||||
2. |
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю, иных доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем. | ||
(Ф.И.О. заявителя) | (подпись, дата) | |
Документы принял: | ||
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | (подпись, дата) | |
М.П. | ||