Приложение 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, имеющим особые заслуги
перед Самарской областью"
В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области | |||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||
домашний адрес | |||||||
телефон | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Прошу доплату к пенсии, пенсию за выслугу лет перечислять в ____________________________________________ N _________/________ | |||||||
(наименование кредитного учреждения) | |||||||
на лицевой счет N | ; | ||||||
по месту жительства через отделение почтовой связи N | . | ||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||
"___" __________ ___ г. | |||||||
(подпись заявителя) | |||||||
Документы приняты | |||||||
"___" __________ ___ г. | |||||||
(подпись лица, принявшего документы) | |||||||