Приложение 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, замещавшим государственные должности
Самарской области, и пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим государственные должности
государственной службы Самарской области и
должности государственной гражданской службы
Самарской области"
В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области | |||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||
домашний адрес | |||||||
телефон | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Прошу доплату к пенсии, пенсию за выслугу лет перечислять в ___________________________________________ N _________/________ | |||||||
(наименование кредитного учреждения) | |||||||
на лицевой счет N | ; | ||||||
по месту жительства через отделение почтовой связи N | . | ||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||
"___" __________ ___ г. | |||||||
(подпись заявителя) | |||||||
Документы приняты | |||||||
"___" __________ ___ г. | |||||||
(подпись лица, принявшего документы) | |||||||