Руководителю ГКУ СО "Главное управление социальной защиты населения | |||||||||||||
округа" | |||||||||||||
от | |||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью) | |||||||||||||
(дата рождения (число, месяц, год)) | |||||||||||||
серия | N | дата выдачи | |||||||||||
кем выдан | |||||||||||||
(паспортные данные) | |||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||
проживающей(его) по адресу: | |||||||||||||
(индекс, город (район города)/муниципальный район) | |||||||||||||
(населенный пункт в мун. районе, улица, дом, квартира) | |||||||||||||
(номер телефона) | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||
Прошу назначить единовременное пособие при рождении близнецов (двух и более детей), установленное в соответствии с Законом Самарской области от 16.07.2004 N 122-ГД "О государственной поддержке граждан, имеющих детей" | |||||||||||||
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Степень родства |
Подпись | Дата | |||||||||||||||||||
рег. N | ||||||||||||||||||||
Подпись лица, принявшего заявление | дата | |||||||||||||||||||
-------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||
корешок-расписка | ||||||||||||||||||||
Заявление принято | 20 | года, рег. N | ||||||||||||||||||
Инспектор | (Фамилия, И.О.) | |||||||||||||||||||
Ранее пособие не назначалось/назначалось | ||||||||||||||||||||
(где и когда) | ||||||||||||||||||||
Выплату пособия прошу произвести: | ||||||||||||||||||||
через кредитное учреждение: | на счет N: | |||||||||||||||||||
через отделение почтовой связи | |||||||||||||||||||||||
Подано через представителя (доверенного лица) | |||||||||
Зарегистрированного(ой) по адресу | |||||||||
паспорт: серия | N | выдан | |||||||
Документ, подтверждающий его полномочия | |||||||||
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. | |||||||||
Подпись | Дата | ||||||||
(заявителя, представителя, доверенного лица) | |||||||||