Категория сведений | Показатель | |
I | Сведения о заявителе | |
Фамилия | ||
Имя | ||
Отчество | ||
Дата рождения | ||
Место рождения | ||
Семейное положение | ||
Количество детей в семье, из них несовершеннолетних (не достигших 18-летнего возраста) | ||
Образование участника отбора: специальность; дата выдачи, N диплома; наименование учебного заведения | ||
Опыт работы в сельскохозяйственном производстве (кроме ведения ЛПХ): специальность/стаж | ||
II | Гражданство участника конкурса | |
III | Данные документа, удостоверяющего личность участника конкурса | паспорт |
Серия, номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
IV | Фактическое место проживания в Российской Федерации | |
Субъект Российской Федерации | ||
Наименование муниципального образования | ||
Наименование сельского поселения | ||
Наименование населенного пункта | ||
Улица | ||
Номер дома (домовладения) | ||
Номер квартиры | ||
V | Контактные данные | |
Номер телефона/адрес электронной почты участника конкурса | ||
Номер телефона бухгалтера/ адрес электронной почты бухгалтера | ||
Номер телефона/адрес электронной почты разработчика бизнес-плана участника конкурса | ||
VI | Сведения об ИП/крестьянском (фермерском) хозяйстве | |
ОГРНИП | ||
Дата регистрации | ||
Основной вид деятельности по ОКВЭД с расшифровкой | ||
VII | Фактическое местонахождение хозяйства (действующее/планируемое) | |
Субъект Российской Федерации | ||
Наименование муниципального образования | ||
Наименование населенного пункта | ||
Улица | ||
Номер постройки | ||
Кадастровые номера объектов недвижимости | ||
Постройки | ||
Земельные участки | ||
VIII | Количество членов К(Ф) Х, включая участника отбора, | |
в том числе родственники (степень родства, Ф.И.О.) | ||
IX | Основные показатели бизнес-плана | |
Общая стоимость реализации мероприятий по развитию семейной фермы, согласно бизнес-плану (тыс. руб.) | ||
в том числе: | ||
собственные средства | ||
заемные средства | ||
средства гранта | ||
средства областного бюджета |
Участник отбора
____________________________ _____________ ________________________________
(ИП/ИП глава КФХ/глава КХ) (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
"___" ________ 20__ г.
м.п. (при наличии)