________________________ ________________________ _________________________
(указывается (указывается (указывается наименование
сокращенное наименование наименование Получателя)
Предоставителя) муниципального района)
_________/______________ ___________/____________ _________/_______________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)