Утверждена
приказом службы по надзору
за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 17 января 2022 года N 2-о
Форма
проверочного листа, применяемого при проведении выездной
проверки осуществления регионального государственного
контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском
наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве
инспекция
----------------------------------
службы по надзору за техническим состоянием самоходных машин
------------------------------------------------------------
и других видов техники Ямало-Ненецкого автономного округа
---------------------------------------------------------
(наименование контрольного (надзорного органа)
"___" ___________ 20___ г.
(дата заполнения)
1. На основании: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты решения службы технадзора ЯНАО о проведении выездной проверки,
подписанного руководителем службы)
2. В отношении: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО (при наличии) гражданина или ИП, его ИНН и (или) ОГРНИП, адрес
регистрации гражданина или ИП, наименование юридического лица, его ИНН и
(или) ОГРН, адрес юридического лица (его филиалов, представительств,
обособленных подразделений) являющихся контролируемыми лицами)
3. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого
проводится выездная проверка) _____________________________________________