Форма регистра о пролеченных больных с ОНМК с применением телемедицинских технологий
Демографические данные | |
Номер истории болезни | |
Пол | |
Дата рождения | |
Известные факторы риска инсульта: | Сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ИБС, артериальная гипертензия, другое тяжелое заболевание, влияющее на прогноз или терапию инсульта, неизвестно |
Почтовый индекс адреса места жительства | |
Условия проживания до инсульта | Дома (один), дома (с семьей), в социальном учреждении, другое, неизвестно |
Предварительное оповещение ПСО о подозрении на инсульт | Да, Нет |
Доставлен | СМП, санавиация, самообращение |
mRS при поступлении | |
Был ли ранее инсульт? | |
NIHSS при поступлении | |
Внутрибольничный инсульт? | |
Перевод из другого медучреждения? | |
Дата/время начала инсульта | |
Дата/время обнаружения пациента с симптомами инсульта | |
Дата/время поступления в ПСО | |
Визуализация головного мозга после инсульта | Да/нет |
Визуализация головного мозга после инсульта | КТ/МРТ |
Дата/время визуализации головного мозга | |
Дата/время неврологического осмотра | |
Окончательный диагноз (ПСО) | ИИ, ГИ, ТИА, не инсульт, не уточнен |
Определенный диагноз острого инсульта | Да/нет |
Принято решение о нейрохирургическом вмешательстве (дата, время) | |
Тромболитическая терапия | |
Дата, время принятия решения о тлт | |
Причины отказа от проведения ТЛТ пациенту с ИИ, поступившему в 4,5 часа от начала | Быстрый регресс симптомов Время от начала симптомов более 4,5 часа Сопутствующие заболевания Прием пероральных антикоагулянтов Старческий возраст mRS до инсульта больше 2 баллов Объем инфаркта по КТ более 1/3 бассейна СМА Предшествующий инсульт в последние 3 месяца Неконтролируемая артериальная гипертензия Противопоказания для проведения КТ Применение блокаторов гликопротеиновых рецепторов в последние 72 ч Применение тромболитиков за последние 72 ч Отказ пациента/родственников Беременность Недавние в/м гематома, САК, АВМ, аневризма церебральных артерий или опухоль головного мозга Низкая оценка по NIHSS Применение гепарина в последние 48 часов Состояние, при котором проведение системной ТЛТ сопровождается угрозой для здоровья пациента Клинически значимая гипергликемия Врожденный или приобретенный геморрагический диатез Кровотечение из ЖКТ или мочевыводящих путей за последние 21 день Обширное хирургическое вмешательство Другие причины |
Как было принято решение о ТЛТ | Консультация по телефону + визуализация |
Видеоконсультация | |
Другое | |
Получено ли согласие пациента на ТЛТ | |
Дата/время получения согласия на ТЛТ | |
Дата/время проведения ТЛТ | |
Серьезные нежелательные явления, вызванные ТЛТ | Да/нет |
Какое осложнение/нежелательное явление возникло после ТЛТ? | Симптомное/асимптомное внутричерепное кровоизлияние |
Ангионевротический отек | |
Внечерепное кровоизлияние | |
Другое | |
Нежелательные явления, не связанные с ТЛТ | Да/нет |
Серьезные? Если да, указать тип | Аспирационная пневмония Другое инфекционное поражение органов грудной клетки Симптомное кровоизлияние Асимптомное кровоизлияние Пролежни Инфекция мочевыводящих путей Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Падение |
В первые 24 часа | |
Симптомное внутричерепное кровоизлияние | |
Асимптомное внутричерепное кровоизлияние | |
КТ головного мозга через 24 часа | |
Есть ли геморрагическое пропитывание на КТ через 24 часа | |
Описание кровоизлияния по данным КТ через 24 ч | |
В первые сутки пациент получал лечение в ПСО? | |
Был ли пациент переведен в центр более высокого уровня? | |
Выписка | |
Код диагноза по МКБ-10 | I61.0 - I61.6, I61.8, I61.9 I62.9 I63.0 - I63.6, I63.8, I63.9 I64.0 G45.9 Другое |
NIHSS при выписке | |
mRS при выписке | |
Летальный исход | Да/НЕТ |
Причина смерти | Инфаркт мозга Геморрагический инсульт Инфаркт мозга и кровоизлияние в мозг неуточненные Инфаркт миокарда ТЭЛА Пневмония Сердечная недостаточность Другая сосудистая причина Другое |
Дата/время выписки/перевода | |
Куда пациент направлен после выписки | |