Об организации профилактических осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения в Республике Татарстан, в том числе углубленной (утратил силу на основании приказа Минздрава Республики Татарстан от 14.12.2023 N 3014)

Название направляющей МО

М.П.

Регистрация случая маммографического обследования

(заполняется печатными буквами)

1. Ф.И.О. женщины (полностью)

2. Дата рождения

3. Серия, номер паспорта

4. Номер СНИЛС (страховое пенсионное свидетельство)

5. Страховая компания, выдавшая полис

6. Полис (тип, серия, номер)

7. Адрес прописки (район, город, улица, дом, квартира)

8. Социальное положение

9. Наименование МО, в которой проводится исследование

10. Дата прохождения маммографии

11. Результат МГ исследования по BIRADS

0

1

2

3

4

5

12. Результат повторного МГ исследования по BIRADS

0

1

2

3

4

5

0

13. Ф.И.О. врача-рентгенолога