Журнал регистрации граждан с подозрением на злокачественные новообразования молочной железы, шейки матки, предстательной железы и толстого кишечника, выявленные в ходе диспансеризации
с _____ по _____.____________ 20__ г.
(месяц)
N п/п | Название МО (краткое), направившей на исследование | код МО, направившей на исследование | район (город) РТ МО, направившей на исследование | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Пол (мужской, женский) | Серия, номер паспорта | СНИЛС | Страховая компания | Тип полиса | Серия полиса | N полиса | Адрес проживания | Социальное положение | Название исследования | Дата исследования | Результат | МО, осуществляющая дополнительное обследование | Дата направления на дополнительное обследование | Метод дополнительного обследования проведенного МО | Результат дополнительного обследования | Окончательный диагноз (в случае подтверждения рака с указанием TNM), выставленный МО (указать наименование) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
Главный врач МО
Исполнитель
Тел. Дата