ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в отборе медицинских организаций на получение субсидии из бюджета Республики Башкортостан на возмещение затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя))
в лице ____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица (уполномоченного
лица) или индивидуального предпринимателя)
в соответствии с Порядком и условиями предоставления субсидий на возмещение
затрат, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной
форме медицинской организацией, не участвующей в реализации Программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
в Республике Башкортостан на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов,
утвержденной постановлением Правительства Республики Башкортостан от 23
декабря 2021 года N 702, просит допустить его к участию в отборе на
получение субсидии.
Информация о медицинской организации:
1 | Полное и сокращенное наименование - для юридических лиц, Ф.И.О. - для предпринимателя без образования юридического лица | |
2 | Организационно-правовая форма - для юридических лиц | |
3 | Данные государственной регистрации (место, дата и номер регистрации - для юридических лиц; паспортные данные - для предпринимателя без образования юридического лица) | |
4 | Юридический адрес | |
5 | Фактический адрес (местонахождение) | |
6 | Контактный телефон | |
7 | ИНН | |
8 | КПП | |
9 | Наименование кредитной организации | |
10 | Расчетный счет | |
11 | Корреспондентский счет кредитной организации | |
12 | БИК кредитной организации | |
13 | ||
14 | Наименование основного вида деятельности | |
15 | Код основного вида деятельности по ОКВЭД | |
16 | Адрес электронной почты | |
17 | Почтовый адрес | |
18 | Телефон | |
19 | Наименование должности руководителя | |
20 | Фамилия, имя, отчество руководителя |
Подтверждаю, что в отношении __________________________________________
(наименование юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
не принято решение суда об открытии конкурсного производства, что
получатель субсидии не находится в стадии ликвидации.
Даю согласие Министерству здравоохранения Республики Башкортостан на
обработку, распространение и использование персональных данных, на
публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
информации о получателе субсидии, о подаваемом получателем субсидии
заявлении, иной информации, связанной с соответствующим отбором, согласие
на обработку персональных данных.