ОГКУ "Центр социальной
поддержки населения"
Заявление об изменении личных данных
1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): __________________________________
2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту
жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном
порядке): _________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
3. Контактные данные:
телефон: ____________, адрес электронной почты (при наличии): _____________
4. К заявлению прилагаю следующие документы:
Наименование документа | Реквизиты документа | |||
Серия | Номер | Дата выдачи | Срок действия | |
5. Прошу продлить (прекратить) предоставление:
N | Наименование меры социальной поддержки |
1 | |
2 | |
3 |
в связи с изменением:
┌══‰
│ │ фамилии, имени, отчества (при наличии)
└══… __________________________________________________________________
┌══‰
│ │ переменой места жительства
└══… __________________________________________________________________
┌══‰
│ │ паспортных данных
└══… __________________________________________________________________
┌══‰
│ │ расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты, либо
└══… способа перечисления выплаты