Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты ветеранам труда и лицам, к ним приравненным" и признании утратившим силу отдельного положения приказа Министерства социальной политики Калининградской области от 31 марта 2016 года N 167

ОГКУ "Центр социальной

поддержки населения"

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ________________ СНИЛС: __________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном

порядке):

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ____________, адрес электронной почты (при наличии): _____________

4. Документ, удостоверяющий личность:

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

6. Прошу назначить (продлить, прекратить):


N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		x	x
2			x	x
3		x		x

7. Дополнительные сведения об обстоятельствах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки (указать нужное):

- пенсию _________________________________________________________________;

(не получаю/получаю; орган, в котором осуществляется

пенсионное обеспечение)

- ежемесячную денежную выплату в ПФР _____________________________________;

(получаю/не получаю/получал(а),

выплата прекращена с: xx.xx.xxxx)

- иные сведения ___________________________________________________________