(в ред. Приказа Министерства социальной политики Калининградской области от 10.09.2024 N 59-НПА)
ФОРМА
ОГКУ "Центр социальной
поддержки населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
___________________________________________________________________________
2. В случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) -
предыдущие фамилия, имя, отчество (при наличии) и основания их изменения
(вступление в брак, расторжение брака, перемена имени)
___________________________________________________________________________
(указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества (при наличии))
3. Дата рождения заявителя ____________________________________________
4. Адрес проживания на территории Калининградской области (регистрации
по месту жительства, регистрации по месту пребывания, факт, установленный в
судебном порядке):
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
5. Контактные данные (при наличии): телефон: __________________________
Адрес электронной почты: _____________________@________________________
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:
Наименование _______________ серия _______________ номер __________________
выдан _____________________________________________________________________
(когда, кем)