О внесении изменений в приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Крым от 16 апреля 2019 года N 206

Исх. N _____ от _________ 202__ г.

Министерство труда и социальной защиты Республики Крым

295011, г. Симферополь, ул. Крылова, 7

от __________________________________

(руководитель поставщика социальных услуг)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в Реестр поставщиков социальных услуг

В соответствии с пунктом 3 статьи 11 Федерального закона от 28 декабря 2014 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу включить ___________________________________________________________

(полное наименование

__________________________________________________________________________

поставщика социальных услуг)

в реестр поставщиков социальных услуг согласно Порядку формирования и ведения Реестра поставщиков социальных услуг и Регистра получателей социальных услуг, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Крым от 16 апреля 2019 года N 206.

Сообщаю следующие общие сведения о поставщике социальных услуг:

1. Сокращенное наименование (при наличии) __________________________________

2. Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя __________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма ___________________________________________

4. Местонахождение ________________________________________________________

5. Почтовый адрес __________________________________________________________

6. Официальный сайт _______________________________________________________

7. Адрес электронной почты _________________________________________________

8. Телефон, факс ___________________________________________________________

9. ОГРН (ОГРНИП) _________________________________________________________

10. ИНН ___________________________________________________________________

11. КПП ___________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден.

Подтверждаю, что по состоянию на "____" _______________ 202___ года __________________________________________________________________________

(наименование поставщика социальных услуг)

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не

введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (поставщик социальных услуг - юридическое лицо);

- не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя

(поставщик социальных услуг - индивидуальный предприниматель);

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения

о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органу, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (поставщик социальных услуг - юридическое лицо);

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения

о дисквалифицированном индивидуальном предпринимателе (поставщик социальных услуг - индивидуальный предприниматель);

- отсутствуют неисполненные предписания органов федерального государственного пожарного надзора, федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, государственного надзора в сфере здравоохранения и социального развития, федерального (регионального) контроля в сфере социального обслуживания об устранении выявленных нарушений (по истечении сроков для устранения указанных в нем нарушений).

Даю согласие на обработку и проверку достоверности, полноты и актуальности данных, указанных в заявлении и в прилагаемых документах и сведениях.

В случае изменения данных, содержащихся в заявлении и в прилагаемых документах и сведениях, обязуюсь уведомить Министерство труда и социальной защиты Республики Крым в течение 15 рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________ на ______ л. ____ в ____ экз.;

2) ______________________________________________ на ______ л. ____ в ____ экз.;

3) ______________________________________________ на ______ л. ____ в ____ экз.;

4) ______________________________________________ на ______ л. ____ в ____ экз.;

5) ______________________________________________ на ______ л. ____ в ____ экз.

"___" __________ 202___ г.

(дата)

_____________________

(подпись руководителя)

____________________________

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)