Начальнику территориального отделения
Краевого государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения" по
______________________________________
(наименование ТО КГКУ "УСЗН")
______________________________________
(Ф.И.О. начальника)
от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
______________________________________
Сведения о месте жительства (почтовый
индекс, наименование региона, района,
города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
______________________________________
______________________________________
Контактный телефон: __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации стоимости проезда к месту
проведения медицинских консультаций, обследования, лечения,
пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития
ребенка, родоразрешения беременных женщин и обратно
(далее - компенсация стоимости проезда)
В соответствии с Законом Красноярского края от 30.06.2011 N 12-6043 "О
дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин в Красноярском
крае" прошу предоставить компенсацию стоимости проезда:
1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:
___________________________________________________________________________