О внесении изменений в приказ министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 05.02.2020 N 32 "Об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области

Директору комплексного центра

социального обслуживания населения

от

Ф.И.О.

дата рождения

паспортные данные

,

зарегистрированного(ой) по адресу:

Заявление

о достоверности и полноте сведений о моих доходах

и членов моей семьи

Совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство:

1.

.

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

2.

.

     (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

3.

.

     (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

4.

.

     (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, степень родства, сведения о доходах)

Справки о доходах прилагаю.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю, иных доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

______________ 20__ г.