Председателю межведомственной комиссии
_______________________________________
от гражданина (ки) ____________________
_______________________________________
_______________________________________
адрес: ________________________________
_______________________________________
_______________________________________
телефон: ______________________________
e-mail: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести обследование (жилого) помещения, расположенного по
адресу: __________________________________________________________________,
в целях признания его пригодным (непригодным) для проживания.
Даю согласие на обработку моих персональных данных
______________________ _________________________
подпись дата