О внесении изменений в постановление администрации города Белгорода от 6 марта 2012 года N 39 "Об утверждении порядка оказания адресной социальной помощи отдельным категориям населения из бюджета городского округа "Город Белгород"

В МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода"

Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты председателям, ответственным секретарям организаций ветеранов

От ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающей(его) по адресу: ________________________________________________

(полный адрес места жительства)

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

(адрес фактического проживания)

прошу назначить ежемесячную социальную выплату как пенсионеру, избранному председателем/ответственным секретарем (нужное подчеркнуть) местной социально ориентированной некоммерческой организации ветеранов, осуществляющей свою деятельность на территории городского округа "Город Белгород": _________________________________________________________________________,

(наименование организации ветеранов)

_________________________________________________________________________,

(ИНН, ОГРН, адрес организации ветеранов)

что подтверждается ________________________________________________________

(наименование и дата документа, подтверждающего избрание председателя, секретаря организации ветеранов)

дата рождения:

место рождения:

СНИЛС

"__" ______________ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

кем выдан:

дата выдачи:

код подразделения:

"__" ___________ г.

Почтовый адрес (в том числе для уведомления):

Телефон для связи (в том числе для уведомления):

Адрес электронной почты (в том числе для уведомления):

Уполномоченное лицо, действующее от имени заявителя:

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

(полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________,

(адрес фактического проживания)

действующий(ая) на основании доверенности _________________________________

(наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя)

дата рождения:

место рождения:

СНИЛС

"__" ______________ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

кем выдан:

дата выдачи:

код подразделения:

"__" ___________ г.

Почтовый адрес (в том числе для уведомления):

Телефон для связи (в том числе для уведомления):

Адрес электронной почты (в том числе для уведомления):

Дата

Подпись заявителя (уполномоченного лица)

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную социальную выплату через:

а) организацию федеральной почтовой связи ___________________________________

     (наименование организации федеральной почтовой связи)

б) кредитную организацию: __________________________________________________

(наименование кредитной организации)

(банковские реквизиты кредитной организации)

N лицевого счета

в) иную организацию ______________________________________________________

(наименование организации)

(банковские реквизиты организации)

Дата

Подпись заявителя (уполномоченного лица)