ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОСТРАДАВШЕМ В ДТП (заполняется вместе с формой N 58-ДТП-2/у) 1 ФИО пострадавшего _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения ___________________________________________________________ 3. Место проживания (регистрации) ___________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Место произошедшего ДТП ________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Диагноз _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Кем доставлен ___________________________________________________________ 7. Травма сочетанная/множественная 8, Обращение в медицинскую организацию первичное/повторное 9. Переведен из другой медицинской организации (указать название) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Проведенные оперативные вмешательства __________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11. Отделение _____________________________________________________________ 12. Дата поступления _______________________________________________________ 13. Дата заполнения формы __________________________________________________ 14. Фамилия и должность медицинского работника, заполнившего извещение __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |