Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ ВЕТЕРАНАМ ТРУДА И ЛИЦАМ, ПРИРАВНЕННЫМ К КАТЕГОРИИ ВЕТЕРАН ТРУДА, УЧАСТНИКАМ ТРУДОВОГО ФРОНТА, ЛИЦАМ, ПРИЗНАННЫМ ПОСТРАДАВШИМИ ОТ ПОЛИТИЧЕСКИХ РЕПРЕССИЙ, РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ ЛИЦАМ, ВЕТЕРАНАМ ТРУДА САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. <*> Заявитель __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________________
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
1.5. номер телефона (контактный) _________________________________________,
1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
1.7. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | жен. |