социальной защиты населения
Сахалинской области",
"Заслуженный работник
физической культуры и спорта
Сахалинской области",
проживающим на территории
Сахалинской области",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 09.12.2020 N 360-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ И НЕРАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПОЧЕТНЫЕ ЗВАНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ "ЗАСЛУЖЕННЫЙ РАБОТНИК ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ", "ЗАСЛУЖЕННЫЙ ПЕДАГОГ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ", "ЗАСЛУЖЕННЫЙ РАБОТНИК КУЛЬТУРЫ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ", "ЗАСЛУЖЕННЫЙ РАБОТНИК ОБРАЗОВАНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ", "ЗАСЛУЖЕННЫЙ РАБОТНИК СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ", "ЗАСЛУЖЕННЫЙ РАБОТНИК ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ"
1. <*> Заявитель __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________________
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
1.5. номер телефона (контактный) _________________________________________,
1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||