консультации, прохождением обследования
в государственном бюджетном
учреждении здравоохранения
"Сахалинская областная
клиническая больница",
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 22.12.2021 N 554
(в ред. Постановления Правительства Сахалинской области от 27.06.2022 N 271)
Руководителю
Государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
_____________________________________
от гражданина(ки)
____________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________,
(почтовый адрес места жительства)
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность:
серия __________ N __________________
выдан (когда и кем) _________________
СНИЛС _______________________________
телефон _____________________________
электронная почта (при наличии)
_____________________________________
____________________________________,
(Ф.И.О. представителя)
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность:
серия __________ N __________________
выдан (когда и кем) _________________
_____________________________________
реквизиты документа,